quarta-feira, 5 de setembro de 2012

DC e manifestações dermatológicas


Abstrato

Tradução google:

Manifestações cutâneas das doenças intestinais são cada vez mais relatados tanto no adulto e na criança, e essa associação não pode mais ser considerado um aleatória simples. Além da conhecida associação entre doença celíaca (DC) e dermatite herpetiforme (DH), considerada como a manifestação cutânea de glúten-dependente enteropatia, é mais freqüentemente relatada também a associação com outras doenças mucocutâneas. Entre eles há duas doenças auto-imunes, alérgicas e inflamatórias, mas também um grupo mais heterogêneo chamado diversas. O conhecimento sobre patogênico, aspectos epidemiológicos, clínicos e de diagnóstico de CD está aumentando nos últimos anos, bem como aqueles sobre DH, mas alguns aspectos ainda precisam ser definidos, em particular os possíveis mecanismos patogenéticos envolvidos na associação entre CD e DH e CD e outras doenças de pele imunológicos. O objetivo deste artigo é descrever as doenças de pele frequentemente associados com CD, distinguindo-os dos que têm uma relação provavelmente apenas coincidência.


1. Introdução


Nos últimos anos, o conhecimento sobre patogênico, aspectos epidemiológicos, clínicos e de diagnóstico da doença celíaca (DC) tem aumentado rapidamente.


CD, também conhecido como doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten, pode ser definida como uma intolerância permanente de gliadinas do trigo e outros cereais prolaminas na mucosa do intestino delgado, em indivíduos geneticamente susceptíveis. A principal expressão do distúrbio consiste em características, embora não específicos, lesões do intestino delgado que prejudicam a absorção de nutrientes e melhorar a retirada dos cereais responsáveis. No entanto, a apresentação clínica da doença muitas vezes pode ser enganador quanto altamente variável de um paciente para outro, levando a atrasos frequentes no diagnóstico [1], o que é importante ter em conta tanto a distinção entre clássico (normal), subclínica ( atípico ou mono-sintomático) CD, silencioso (assintomático) e potencial / latente [2], assim como as manifestações extra-intestinais da doença e / ou as doenças associadas diferentes que afectam vários órgãos e sistemas, recentemente classificadas como auto-imune, púrpura, cromossómica, e diversas. Entre eles, há muitas doenças mucocutâneas. Em 2006, Humbert et al. proposto para classificar as doenças da pele associadas com CD naqueles melhorada pela dieta isenta de glúten e aqueles ocasionalmente associada com CD, dividindo-os em quatro categorias: auto-imune, alergia, inflamatória, e diversas [3] (Tabela 1).



Tabela 1: As doenças de pele associadas com CD (adaptado de Humbert et al [3] A intolerância ao glúten e doenças de pele Eur J Dermatol 2006; 16:... 4-11).

No presente trabalho, as principais características da pele e doenças orais com uma associação comprovada com CD e as que melhoram após uma dieta livre de glúten foram descritos. Além disso, outras condições de pele esporadicamente associados com CD, bem como manifestação dermatológica secundária a deficiências nutricionais devido à enteropatia foram brevemente relatado.


2. Dermatite herpetiforme


A doença de pele mais importante intimamente associada com CD é dermatite herpetiforme (DH), que, atualmente, a manifestação cutânea de glúten-dependente enteropatia. DH, inicialmente descrita por Louis Duhring em 1983 [4], é considerada uma doença auto-imune da pele com uma faixa de prevalência estimada de 1,2 para 39,2 por 100.000 e uma faixa de incidência de 0,4 a 2,6 por 100.000 por ano com a variabilidade geográfica. Os machos têm uma maior prevalência de DH [5]. Na verdade, a maioria dos estudos de base populacional até à data têm encontrado masculino-feminino rácios que variam de 1,5: 1 a 2: 1 [6]. Curiosamente, o oposto foi mostrado sobre a prevalência do sexo do CD, com a fêmea-macho proporções que variam de 2: 1 a 4: 1. O tempo de início da doença é bastante variável. Casos de infância DH são atualmente mais freqüentemente relatados do que no passado, mas a idade média de apresentação varia de 30 a 40 anos [7, 8]. Um estudo epidemiológico recente realizado por Salmi et al. [9] na Finlândia relataram alguns resultados interessantes sobre a raridade cada vez mais de DH. Embora as taxas de incidência e prevalência da DH, na população finlandesa nos 30 anos entre 1980 e 2009, foram maiores do que os de estudos anteriores realizados em outros lugares, no decorrer do tempo, houve uma tendência de queda, especialmente na década de 90. Em particular, a taxa de prevalência estimada foi de 75,3 por 100 mil, enquanto as taxas de incidência anual foram, respectivamente, 5,2 por 100.000 em 1980-1989, 2,9 por 100.000 em 1990-1999 e 2,7 por 100.000 em 2000-2009, com uma diminuição da taxa de incidência entre o primeiro e segundo período de 10 anos, que foi estatisticamente significativa. No estudo da Salmi et al. [9] emergiu uma relação entre DH e CD de 1: 8, que resultou inferior a 1: 5 mostrou em estudos anteriores [10]. Teoricamente, o risco de um paciente celíaco desenvolver DH permanece elevada, mas, sendo o diagnóstico do enteropatia e, por conseguinte, a adopção de dieta isenta de glúten já anteriormente, o risco de DH é drasticamente reduzida [9] como também postulado por Fry [ 11].


DH lesões mostraram polimorfismo típico consiste em eritema, placas urticariformes, pápulas, vesículas agrupadas e bolhas associadas com prurido intenso e, por conseguinte, seguido de erosões, escoriações e hiperpigmentação (Figura 1). Além da morfologia, também a distribuição simétrica das lesões nas superfícies extensoras dos membros superiores e inferiores, cotovelos, joelhos, couro cabeludo, a área da nuca e as nádegas é considerado um marcador da doença. Às vezes cara e virilhas podem estar envolvidos. DH é raramente observada em indivíduos de pele escura [12, 13], no entanto, não houve diferenças significativas em comparação com aqueles clínicos Norte Europeu.



Figura 1: eritematosa, popular, e lesões vesiculosus em um paciente com DH.

Desde 1971, casos esporádicos de DH apresentando como púrpura palmoplantar foram relatados. Esta manifestação incomum pele é normalmente observada nas crianças, mas um certo número de casos adultos têm sido descritas. [14-16]


Desde a apresentação clínica da DH é muitas vezes atípicas, especialmente nas fases iniciais e mais tarde em que prevalece lesões coçar, este diagnóstico não pode vir à mente. DH deve ser diferenciada da dermatite atópica, escabiose, urticária papular, e impetigo em crianças, enquanto eczema, outras doenças auto-imunes bolhas (especialmente linear IgA doença bolhosa e penfigóide bolhoso), prurigo nodular, urticária e eritema multiforme deve ser considerado em adultos [ 17].


O diagnóstico da DH se baseia no exame físico, exame histopatológico, os estudos de imunofluorescência, e testes sorológicos.


Histopatologia de rotina da pele lesionada de DH, que devem de preferência conter uma vesícula intacta ou devem ser tomadas na vizinhança das bolhas iniciais [18], podem ser evocativo, mas não de diagnóstico, e não específica. Além disso, as lesões apresentam alterações histopatológicas características, de fato o evento inflamatória inicial é variável edema na derme papilar com alteração discreta subepidérmica vacuolar e neutrófilos ao longo da junção dermo-epidérmica. À medida que a lesão se desenvolve, neutrófilos, eosinófilos a um menor grau, de fibrina e de se acumular dentro da papila dérmica e microabcessos formulário. Estes tornam-se confluentes, resultando em uma bolha subepidérmica. Nas fases iniciais da doença, o infiltrado inflamatório contém principalmente os neutrófilos, mas em fases posteriores, números variáveis ​​de eosinófilos podem estar presentes [19]. No entanto, um linfocítica prevalente infiltrar também foi relatada por Warren et al. [20], provavelmente corresponde a uma fase posterior da doença.


No entanto, imunofluorescência direta (IFD) na pele perilesional deve ser considerada o padrão-ouro para o diagnóstico [21, 22].


Em particular, dois diferentes padrões de DIF são possíveis: (a) depósitos granulares na papila dérmica e (b) os depósitos granulares ao longo da membrana basal. Por vezes, uma combinação de ambos os padrões, que consiste na deposição de IgA granular ao longo da membrana basal com acentuação nas pontas das papilas dérmicas, podem estar presentes [23, 24]. Recentemente Ko et al. sugeriu a existência de um terceiro padrão diferente deposição de IgA em DIF, o padrão fibrilar, que pode estar relacionado com uma variante clínica da DH [25].


Testes sorológicos também, e em particular transglutaminase IgA antitissue (anti-tTG) e auto-anticorpos de IgA endomísio (EMA), tornaram-se relativamente sensíveis e ferramentas específicos para a detecção de doenças sensíveis ao glúten e, portanto, de DH em indivíduos com uma dieta livre. Outros testes sorológicos para o diagnóstico de DH incluem a detecção de anticorpos dirigidos a epiderme TG (GTE), que é actualmente considerado como o auto-antigénio-chave na DH, bem como os péptidos da gliadina antideamidated anticorpos (IgA e IgG), que são particularmente confiáveis ​​em crianças menos de dois anos de idade, e anticorpos contra os complexos covalentes peptídeos tTG-desamidados gliadina, que foi cunhado como neoepitope [26, 27]. Atualmente, não o diagnóstico de DC em pacientes afetados pela DH também requer mais investigação porque a doença de pele é suficiente para o diagnóstico de CD [28].


Até à data, a terapia de primeira linha de DH, bem como CD, é dieta isenta de glúten, que não deve ser considerada como uma abordagem simples sintomáticos e, portanto, continuar sem interrupção, mesmo após a remissão clínica [29]. Geralmente, são necessários vários meses para se obter o controlo da doença de pele. Por esta razão, outros tratamentos podem ser usados ​​como agentes sintomáticos, tais como dapsona, sulfasalazina e sulphamethoxypyridazine, tópicas ou corticosteróides potentes muito potente, e anti-histamínicos.


Desde 1950, quando o primeiro relatório sobre o uso bem sucedido de dapsona no tratamento da DH foi publicado [30], dapsona tornou-se o melhor tolerada terapia sintomática farmacológica para DH em adultos e crianças. Em particular, as propriedades anti-inflamatórias da droga estão ligados à inibição do recrutamento dos neutrófilos e lesão tecidual local de neutrófilos e de eosinófilos mediada.


Dapsone representa uma opção terapêutica válida durante a 1 - a 2-year período até que o GFD é eficaz; dosagens de 1/mg/kg/day pode controlar o prurido e desenvolvimento blister. O efeito mais comum do lado da dapsona hemólise e os pacientes devem ser vistas no espaço de 2 semanas após o início da medicação, como hemólise pode ser agudo em alguns indivíduos [17].


Sulfassalazina e sulphamethoxypyridazine possa ser uma alternativa eficaz à dapsona, especialmente quando se deixa de controlar a doença ou a terapia é complicada por eventos adversos [17].


3. Psoríase


Entre as doenças inflamatórias da pele melhorou em dieta isenta de glúten, a psoríase é uma das mais importantes. A psoríase é uma doença comum de recaída crónica inflamatória da pele que afecta aproximadamente 2% da população geral, e caracterizada por escamação, eritema, e menos comummente postulação (Figura 2). Alguns pacientes têm afectado unhas e articulações (artrite psoriática), com um declínio óbvio na qualidade de vida [31].



Figura 2: lesões eritematosas descamativas das nádegas em um paciente com psoríase.

A psoríase é uma doença imunológica com uma predisposição genética importante ligada ao HLA-Cw * 0602 [32], a qual é caracterizada pela hiperproliferação de queratinócitos, mediadas por células T [33]. Em particular, os linfócitos Th1 e Th17 contribuir para a patogénese da psoríase através da libertação de citoquinas inflamatórias que promovem o recrutamento adicional de células do sistema imunológico, a proliferação de queratinócitos, e inflamação sustentada. O ambiente inflamatório parece ser amplificado devido à plasticidade de células T reguladoras [34], que podem ser convertidos em IL-17 de células produtoras. Além disso evidências genéticas, experimentais e terapêuticos têm destacado um papel central para o sistema imune inata na patogênese da psoríase [35].


O papel crucial do sistema imunológico na fisiopatologia da psoríase também é confirmada pela freqüente associação com outras doenças imunológicas.


O tratamento da psoríase é muitas vezes difícil, embora os pacientes com DC apresentam normalmente uma melhoria apenas adoptar a dieta isenta de glúten, como indicado acima, e em seguida, as diferenças comparadas com patogenéticos sugerindo nonceliac-psoriáticas pacientes. Sobre a associação entre P e CD, devemos considerar um estudo de coorte recente desenvolvido pela Ludvingsson et al. que mostrou um aumento do risco de psoríase, tanto antes como após o diagnóstico de CD. Especificamente, eles mostraram que o risco absoluto de psoríase futuro em pacientes com CD foi de 135/100, 000 pessoas-ano, com um excesso de risco de 57/100, 000. A taxa de risco (HR) para a psoríase permaneceu em torno de 1,7 também quando excluído o primeiro ano de acompanhamento. Até cinco anos após o diagnóstico CD fizemos detectar mais de 60% maior risco de psoríase em pacientes com CD [36]. Vários estudos sugeriram uma relação entre psoríase e CD [37, 38], mostrando uma melhora nas lesões de pele psoríase após 3-6 meses de dieta sem glúten, sem outras abordagens farmacológicas [39, 40]. No entanto, actualmente a relação entre o CD e psoríase permanece controverso já que existem poucos dados disponíveis na literatura, e esta associação é considerada como sendo coincidente por alguns autores [41-43]. Para nosso conhecimento, não há estudos epidemiológicos estão atualmente disponíveis demonstrando a prevalência de psoríase em pacientes celíacos. Em 2001, Ojetti et al. mostrou uma prevalência de CD de 4,34% em 92 pacientes com psoríase [37], enquanto Zamani et al. negou o aumento na prevalência de CD em iranianas pacientes com psoríase em relação à população em geral, a prevalência estimada foi de 0,3% [44]. No entanto, em 2009, um novo estudo realizado por Birkenfeld et al. confirmou o aumento da prevalência de CD também na população asiática afetada pela psoríase com uma taxa de prevalência variando de 0 a 29% contra 0-11% dos controles [45]. Finalmente, o estudo mais recente da Montesu et al. mostrou uma prevalência de doença celíaca 2% em pacientes com psoríase, confirmando um aumento do que na população em geral [46].


Os mecanismos implicados na associação entre o CD e a psoríase, e, consequentemente, o efeito de dieta isenta de glúten nas lesões psoriáticas da pele não são actualmente conhecidas. Três diferentes hipóteses têm sido propostas:

(1) a permeabilidade intestinal anormal pequeno, frequentemente presentes em ambos psoriática [47] e em pacientes com DC [48], pode ser um factor de desencadeamento entre o CD e psoríase;

(2) As células T desempenham um papel importante na patogénese da psoríase e ambos CD. Um aumento do número de células T CD4 + no sangue, na derme, e na epiderme de pacientes com psoríase têm sido documentadas [49]. Em pacientes com DC, gliadina induz uma sensibilização de células T CD4 + [50], o que pode desempenhar um papel na patogénese das lesões da pele psoriática [51];

(3) as lesões psoriáticas em pacientes com DC pode estar relacionado com a deficiência de vitamina D, o que está presente tanto em CD [52] e no tratamento da psoríase [53, 54].


Além disso, as recentes observações de Troncone Jabri e [55]. sugerido que a psoríase pode ser considerada como uma parte de sensibilidade ao glúten, pelo menos num subgrupo de pacientes. Nestes pacientes, o local de imunização contra o glúten pode ser extra-intestinal e / ou TG não é provavelmente o principal antigénio alvo, uma vez que 16% dos doentes com psoríase, foram encontrados para apresentar níveis elevados de IgA e / ou IgG a gliadina no ausência de anticorpos anti-TG, mostrando uma redução significativa quando foram colocados em uma dieta livre de glúten [56].


4. Alopecia Areata


Alopecia areata (AA) é uma doença auto-imune que se apresenta como nonscarring perda de cabelo, com uma freqüência que varia de 0,7% a 3,8% de seus pacientes [57, 58]. Embora alguns estudos mostraram uma predominância significativa do sexo masculino na faixa etária adulta, outros demonstraram o contrário, indicando que o AA provavelmente afeta homens e mulheres igualmente, como nossa experiência pessoal clínico pode sugerir [59-61]. Os picos de prevalência da doença entre as segunda e quarta décadas de vida [62], e relatórios de contabilidade comum pediátricos são por 20% de todos os casos [63] (Figura 3).



Figura 3: AA de barba, couro cabeludo, cílios, sobrancelhas e em paciente com CD.

Pela primeira vez, em 1995 Corazza et al. [64] descreveram a associação entre AA e CD em 3 pacientes e desenvolveu um programa de rastreio prospectivo para verificar se esta associação romance poderia ser real ou coincidência. A taxa de prevalência estimada de CD em pacientes com AA foi de 1 para 85 [64], e, por conseguinte, CD foi incluído entre as doenças auto-imunes que podem ser associados com o AA, em particular entre os que afectam a parede intestinal, juntamente com a colite ulcerosa. Por outro lado, em 2008 Neuhausen et al. [65] consideram a co-ocorrência de CD e outras doenças auto-imunes, tanto em celíaca e seus parentes de primeiro grau na população norte-americana, sem encontrar um aumento da incidência de AA diferente de outras doenças auto-imunes como diabetes insulino-dependente, reumatóide juvenil artrite / artrite idiopática juvenil, e hipotireoidismo. Nossa revisão da literatura mostrou que os casos de associação entre as duas condições são poucos, mas, sendo muitas vezes mais grave variante de AA, em particular alopecia universalis, também como somente a apresentação clínica da DC, uma busca ativa de CD usando testes de triagem sorológica deve ser realizada para diagnosticar os numerosos casos de CD subclínica e evitar incômodos gastrointestinais e manifestações extra-intestinais.


Apesar de remissão e recidiva pode ser observada durante o curso clínico da AA, muitos pacientes em dieta sem glúten apresentou novo crescimento completo do couro cabeludo e cabelo outro corpo e sem recidiva das AA no seguimento. Os efeitos positivos da dieta sem glúten no padrão de condições auto-imunes, tais como a AA, associados com CD têm sido atribuídas a uma normalização da resposta imune [66].


5. Urticária crônica


A urticária é uma doença comum, ocorrendo em 15-25% dos indivíduos em algum momento da vida [67]. Caracteriza-se por repetição, prurido, lesões de rosa para vermelho-edematosas que muitas vezes têm centros pálidos. As lesões podem variar em tamanho desde alguns milímetros até vários centímetros de diâmetro, e são geralmente transitórios, durando menos de 48 horas [68-71] (Figura 4). Aproximadamente 40% dos pacientes com urticária também experimentar angioedema [68].



Figura 4: As lesões rosa a vermelhas edematosas, que têm centros pálidos localizadas na parte de trás de um paciente afectado por urticária.

A urticária é geralmente classificada como aguda (AU) ou crónica (CU), em função da duração dos sintomas. UA se refere a lesões que ocorrem por menos de 6 semanas, enquanto o cu para lesões que ocorrem por mais de 6 semanas, é geralmente assumido que as lesões estão presentes na maioria dos dias da semana [72]. A maioria dos casos de urticária aguda são, no entanto, cerca de 30% passam a se tornar crônica. UA e UC são também distinguidos pelo prognóstico, como UA geralmente podem ser facilmente gerenciadas e está associado a um bom prognóstico, enquanto CU é freqüentemente associada com morbidade significativa e uma diminuição da qualidade de vida [70].


Em 1987, Hautekeete et al. descrita pela primeira vez a associação entre o CD e CU [71], embora esta seja uma questão ainda sob debate [73]. De facto, a relação entre as duas doenças não é clara [74], mas pode-se especular que a auto-imunidade induzida pela gliadina ou por outros antigénios desconhecidos podem vincular CU e CD. O aumento da permeabilidade da mucosa intestinal permite a passagem de antigénios que são responsáveis ​​pela patogénese CU-se pela formação de imunocomplexos circulantes [75]. CD e urticária são doenças imunomediadas, mas têm uma patogénese diferente. De facto, enquanto que CD é uma resposta mediada por Th1 auto-imune ao glúten, urticária poderia ser suportado por diferentes mecanismos, que vão desde a Th2-driven resposta aos alérgenos para Th1 autoimunidade [76]. Em particular, urticária auto-imune está relacionada com auto-anticorpos contra a subunidade α da alta afinidade de IgE do receptor FcεR1 ou contra a subunidade α de IgE. Estes anticorpos são capazes de induzir a desgranulação de mastócitos e a consequente formação de anafilatoxina [76].


No entanto, o estudo epidemiológico apenas avaliar a prevalência de CD em uma população de adultos idiopática CU (UTI) foi publicado em 2005 por Gabrielli et al. [73] sem demonstrar um aumento do risco de DC em pacientes em UTI. Estes dados, obtidos por uma população de 80 indivíduos afectados pela UTI e 264 controlos saudáveis, não foram confirmados por maiores e mais detalhada, estudos epidemiológicos e são, em contraste, não só com vários relatos de casos, mas também com os resultados de um estudo recente da Confino -Cohen et al. [77]. Este estudo considerou todas as doenças auto-imunes potencialmente associadas a doenças da tireóide CU encontrar o mais comum e também o CD mais freqüente entre mulheres afetadas por CU. Em particular, quando se comparam mulheres com CU com as mulheres do grupo de controle, as chances de ter CD foi 57,8, e na maioria dos casos, o diagnóstico de DC acompanhou o CU, enfatizando que a triagem através de uma determinação dos marcadores sorológicos de DC em pacientes que sofrem de CU pode melhorar o prognóstico destes pacientes.


Além disso, mesmo se nenhuma meta-análise ainda está disponível, em alguns casos de CU a adoção de uma dieta livre de glúten tem se mostrado eficaz no controle das lesões de pele [74, 76], confirmando ainda mais que CU pode ser uma das manifestações cutâneas das CD e não apenas a associação uma chance.


6. Edema angioneurótico hereditário


Edema angioneurótico hereditário (HANE) é uma doença rara genética autossómica dominante resultante de uma deficiência hereditária ou disfunção do inibidor de C1, um inibidor da protease de plasma, que regula várias vias pró-inflamatórias. Três variantes fenotípicas da HANE foram definidos: tipo I HANE, que é caracterizada por uma deficiência quantitativa e funcional do inibidor de C1 (80-85% dos casos); II HANE tipo, que está associado com os níveis de inibidor de C1 normais, mas a função baixa (15-20% dos casos); tipo III HANE, que inclui casos raros, geralmente do sexo feminino, em que não existem alterações da quantidade e funções do inibidor de C1 e a deficiência genética, na maioria dos casos, envolve a expressão de factor XII (Hageman) resultando no aumento da produção de bradicinina [78, 79].


Clinicamente, HANE é caracterizada por episódios recorrentes de angioedema, sem U ou prurido, que na maioria das vezes afectar a pele ou mucosas do trato gastrointestinal e respiratório superior. Embora as condições geralmente benignos, envolvimento de laringe pode levar rapidamente à asfixia fatal se não tratada. HANE geralmente se apresenta no final da infância ou adolescência em indivíduos saudáveis, e um histórico familiar está presente em aproximadamente 75% dos casos. Estas características epidemiológicas são úteis para o diagnóstico diferencial com adquiriu edema angioneurótico (AANE), que não está associada a uma história familiar, e geralmente se desenvolve em pacientes mais velhos (quarta década de vida) com uma doença auto-imune subjacente linfoproliferativa ou [80].


Casos de HANE associado a colite ulcerativa e doença de Crohn foram relatados por Brickman et al. em 1986 [81] e depois por Farkas et ai. em 1999. Em 2002, Farkas et al. descrito pela primeira vez a ocorrência simultânea de HANE e CD em um homem de 14 anos de idade, branco, que adotou a dieta sem glúten três anos antes de seguir o diagnóstico de CD, mas representou manifestações clínicas semelhantes, que foi mal classificados como HANE [82]. O conhecimento ea capacidade de diagnosticar HANE é importante não só por sua associação freqüente com CD, especialmente por causa de sua confusão quanto Farkas et al. [83] reiterou em 2011. O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência de distúrbios imuno dentro da população de pacientes afetados por HANE, incluindo CD, e ao contrário do outro, CD foi realmente mais comum, com uma prevalência de 3,1% em pacientes com HANE contra que em controlos saudáveis ​​de 0,64%. Além disso, de acordo com os autores, as semelhanças entre os sintomas de HANE e CD pode causar dificuldades no diagnóstico diferencial, assim como na escolha da terapia apropriada, o que sugere a triagem para DC em pacientes em quem Hane ataques abdominais ou sintomas neurológicos persistem apesar adequada gestão.


A via de activação clássica do sistema do complemento desempenha um papel potencial na regulação imune de ambas as doenças, uma vez inibidor C1 é deficiente em HANE glúten e é considerado activador potente da via alternativa do complemento em CD [84]. No entanto, também pode haver uma etiologia determinada geneticamente de ambas as doenças [85]. Testes complemento é justificada sempre que os sintomas gastrintestinais de CD persistir apesar restauração da mucosa danificados. Por outro lado, HANE indiferente a profilaxia adequada deve levar para completar os testes de grupo gastrointestinal [86].


Na literatura, não há dados disponíveis sobre a eficácia da dieta livre de glúten.


7. Vasculite cutânea


Na literatura, há relatos esporádicos sobre a associação entre a vasculite cutânea (CV) e CD [86-88].


Vasculite (V) é definida como uma inflamação dirigida a navios, o que compromete ou destrói a parede do vaso que conduz a hemorrágica e / ou eventos isquémicos. A pele é o órgão mais comum envolvido, e as manifestações clínicas incluem U, eritema infiltrativa, petéquias, púrpura, pápulas purpúricas, vesículas hemorrágicas e bolhas, nódulos, livedo racemosa, profundas (perfurado) úlceras e gangrena digital. Estas morfologias variadas são um reflexo direto do tamanho dos vasos ea extensão do leito vascular afetado, que vão desde um V afetando alguns superficiais, pequenos vasos erupções petequiais a V pan-dérmica extensa de pequenos vasos em bolhas hemorrágica a V muscular em navio nódulos membros inferiores com livedo racemosa [89]. Etiologicamente, vasculites podem ser separados em primários V (idiopática, incluindo angeíte leucocitoclástica cutânea, granulomatose de Wegener, doença de Churg-Strauss e poliangeíte microscópica), V secundária (uma manifestação de doenças do tecido conjuntivo, infecção, dermatite medicamentosa adversa, ou de um fenómeno paraneoplastic ), ou incidental V (achado histológico que é a consequência de um outro processo patológico tal como ulceração traumática ou infiltrados neutrofílicos) [90].


Alguns itens podem ajudar a explicar como assim muitas doenças diferentes podem coexistir, de facto V leucocitoclástica é muitas vezes devido à deposição de imunocomplexos na parede do vaso, e o antigénio pode ser exógena ou endógena ou [91]. Portanto, o aumento da permeabilidade intestinal está presente em CD, os antigénios podem penetrar e formar imunocomplexos, que pode circular, devido à alteração da função fagocítica de sistema reticular endotelial e ser depositada na pele [90]. Alternativamente, uma sensibilização auto-imunes podem resultar por causa da libertação de antigénios endógenos da mucosa intestinal danificada pequenos [92].


Tratamento de V leucocitoclástica é muitas vezes difícil, no entanto, o uso de corticosteróides e, principalmente, a adoção de dieta livre de glúten em pacientes com CD provou de grande ajuda como relatado também por Marsh e Stewart [90].


8. Dermatite atópica


A dermatite atópica (DA) é uma doença de pele inflamatória muito comum na infância, que tem um grande impacto sobre a qualidade de vida tanto das crianças e suas famílias. Nos países desenvolvidos, a DA está afetando 15-20% das crianças [93, 94], e sua incidência cumulativa com a idade de 6 com base nos critérios de Hanifin e Rajka, determinada em um recente estudo de coorte de base populacional prospectivo nascimento em Dinamarca de 562 crianças, foi de 22,8% [95]. AD normalmente começa nos primeiros 6 meses de vida. Remissão durante a vida ocorre antes da idade de 15 anos em 60-70% dos casos, embora alguns recaída depois. A maioria das crianças tem um histórico familiar de doenças atópicas, e uma alta percentagem das crianças com AD são sensibilizados para alimentos e / ou aero-alérgenos [96]. Existe uma grande variabilidade na gravidade da doença: a maioria das crianças têm doença leve (70-84%) e são tratados por médicos de clínica geral [97-99]. No entanto, cedo de início (primeiro ano de vida), alergia respiratória coexistentes e vida urbana podem ser considerados como fatores de gravidade da doença [100].


Os factores genéticos são pensados ​​para ser envolvido no desenvolvimento da doença de Alzheimer que envolve vários loci de susceptibilidade.


As manifestações clínicas da AD varia com a idade. Muitas vezes, é difícil diferenciar DA de outras condições de pele, como escabiose, dermatite de contato, dermatite seborréica, e também para aqueles que já descrita entre os mais freqüentemente associada com CD, como DH e psoríase [101].


Como já foi mencionado acima, o CD é considerado como surgem a partir de uma resposta de células T mediada por imunitária inapropriada contra glúten ingerido em indivíduos predispostos geneticamente [102] e, portanto, a partir de diferentes alérgicas, reacções mediadas por IgE, em que os linfócitos Th2 tipo são principalmente envolvido [103]. Assim, pode-se supor que Th1-Th2-type e imunidade estão presentes numa população de pacientes distintos, mas isto é ainda uma questão de controvérsia [101, 104]. De fato, alguns relatórios têm sugerido que as manifestações de alergia são mais freqüentes em pacientes com CD incidência, asma e [105] é aumentada na doença celíaca diagnosticada na infância [106]. Doenças atópicas foram mais freqüentes em crianças [107] e os pacientes adultos com CD e seus familiares do que em controles normais [108, 109]. Zauli et al. primeiro mostrou que a prevalência na população italiana CD de pacientes atópicos foi de 1%, significativamente maior do que na população em geral [110]. Pelo contrário, um estudo de controlo único caso em crianças com CD nega a ligação entre o CD e alergia [111]. No entanto, em 2004 Ciacci et al. considerados tanto os pacientes com e sem má absorção e mostrou que a DA é cerca de 3 vezes mais freqüente em pacientes com CD e 2 vezes mais freqüente em seus familiares do que nos controles [112]. Infelizmente, não há dados disponíveis sobre a eficácia da dieta isenta de glúten em pacientes atópicos com CD, porque acompanhamento no estudo realizado por Ciacci et al. foi limitada a 1 ano e não diminuir manifestações alérgicas, mesmo que ele não pode ser excluída a possibilidade de um longo período de dieta pode ter alguns efeitos [112].


9. Outros CD-Associadas de Pele


Como relatado por Humbert et ai. em 2006 [3], para além de doenças da pele com comprovada associação com CD e as melhorada pela dieta isenta de glúten e / ou com a positividade dos marcadores serológicos celíacos, existem também associações fortuitos com outras condições da pele. Depois de uma detalhada revisão da literatura, foram selecionados todas as associações relatadas entre CD e doenças da pele. Embora, em nenhum dos casos foi demonstrada de forma efectiva uma ligação patogenética entre as doenças, algumas destas associações são mais comuns. Particularmente lúpus eritematoso [113] dermatomiosite, [114], vitiligo [115], doença de Behçet [116], IgA linear dermatose bolhosa [117], e também a pele e mucosas manifestações de líquen [118, 119] são os mais freqüentemente relatados , enquanto prurigo nodular [120], eritema nodoso [121], eritema migratório necrolítico [122] porfiria, [123], amiloidose cutânea [124], pitiríase rubra pilar [125], eritrodermia [126] lipodistrofia, parcial [127], generalizada adquirida cutis laxa [128], ictiose [129], a síndrome de toupeira atípica e congênitas nevo gigante [130] resultado muito raro.


Para além dos listados acima, há também manifestações dermatológicas secundária a uma deficiência de absorção de nutrientes diferentes no intestino. O primeiro caso, e apenas de pelagra associado com CD foi relatado em 1999 por Schattner [131], mas os pacientes podem também apresentar CD inespecíficos distúrbios dermatológicos, que só um especialista pode ser atribuída a uma determinada vitamina ou oligoelemento.

10. conclusão


Apesar do conhecimento sobre patogênico, aspectos epidemiológicos, clínicos e de diagnóstico de CD é aumentado rapidamente nos últimos anos, os possíveis mecanismos envolvidos na associação com outras doenças e em particular com os dermatológicos permanecem ainda pouco claras. Várias hipóteses têm sido propostas, dependendo do tipo de associação, mas o mais provável pode envolver tanto a falta de um geneticamente condicionado de mecanismos para a manutenção da tolerância imunológica, que, consequentemente, favorece a auto-imunidade e uma pequena permeabilidade intestinal anormal, o que pode permitir a passagem de antigénios endógenos ou exógenos e pode provocar a resposta imunológica, alterações vasculares e, por último, deficiência de vitaminas e aminoácidos secundário de má absorção em pacientes com CD.


Além da importância do diagnóstico de DH, que é quase sempre associada ao CD e pode ser considerada como um marcador específico da doença, mesmo que a identificação de outras condições dermatológicas associadas a enteropatia sensível ao glúten pode ser significativa, com destaque para a importância de um estreita colaboração entre gastroenterologistas e dermatologistas. Na verdade, muitas doenças de pele relatados neste trabalho são realmente mais comum nos celíacos ou mostrar apresentação clínica atípica, muitas vezes associada à resistência a terapias padrão nesses pacientes. Como conseqüência, sugerimos o rastreamento de DC em pacientes afetados pela psoríase, AA, CU, HANE e AD, especialmente em casos resistentes a terapias de primeira linha.