Sensibilidade ao glúten não Celíaca

Sensibilidade ao Glúten Não Celíaca: um novo transtorno digestivo funcional altamente desafiador (parte 1)

Introdução

Está cientificamente comprovado que a introdução de grãos contendo glúten ocorreu há cerca de 10.000 anos (Período Neolítico ou da Pedra Polida, que corresponde à sedentarização e ao surgimento da agricultura, aproximadamente 300 gerações), época em que o ser humano abandonou os hábitos nômades e também deixou de ser apenas coletor-caçador, passou a viver em comunidades assentadas e tornou-se agricultor. Uma teoria popular afirma que os grãos, em virtude da sua composição química, são prejudiciais à saúde, e, portanto, representam um “erro da evolução” na cultura alimentar. Esta hipótese admite que do ponto de vista evolutivo este período de tempo foi muito curto para que o ser humano fosse capaz de se adaptar aos conteúdos específicos do trigo. Dentro desta possível falta de adaptação, estariam aí incluídos os elevados teores de carboidratos absorvíveis e não absorvíveis contidos no trigo, os quais têm sido responsabilizados por muitos efeitos prejudiciais à saúde provocados pelos grãos, tais como as epidemias de obesidade e os transtornos digestivos e/ou extra digestivos, presentemente vivenciadas no mundo ocidental. Assim sendo, esta profunda transformação socioambiental do ser humano teria criado as condições para o surgimento das enfermidades relacionadas à exposição ao glúten, tais como a Alergia ao Trigo (AT), a Doença Celíaca (DC) e, mais recentemente, a Sensibilidade ao Glúten Não Celíaca (SGNC). Esta teoria exposta em um livro que se tornou best seller rapidamente se disseminou nos meios sociais de comunicação e da imprensa leiga, ganhando enorme aceitação popular. Atualmente, como inúmeras celebridades abraçaram esta ideia e aderiram às dietas isentas de glúten, como método para perder peso, fez com que mais combustível fosse colocado para popularizar esta hipótese. Entretanto, esta teoria deve ser claramente diferenciada, do ponto de vista científico, da questão de que o glúten pode ou não causar outros transtornos além da DC e da AT. O objetivo desta revisão é enfocar esta pretensa polêmica com base nas evidências científicas até o presente momento disponíveis na literatura médica. 

Diante destas tão controvertidas circunstâncias envolvendo o glúten como potencial provocador de transtornos à saúde no ser humano, foi organizado um encontro de especialistas em Londres, em 2011, com o intuito de se desenvolver um consenso sobre as novas nomenclatura e classificação dos transtornos relacionados ao glúten, que culminou com a proposta de um algoritmo diagnóstico para melhor diferenciá-las entre si (1). Portanto, atualmente há um entendimento global, no meio científico, que o termo “transtornos relacionados ao glúten” é uma denominação “guarda-chuva” que deve ser utilizado para descrever todas as condições clínicas relacionadas à ingestão de alimentos que contém glúten, tais como o trigo, centeio e cevada, a saber: DC, AT e SGNC.
Considerando-se o elevado interesse despertado pela recentemente reconhecida SGNC, foi realizado em dezembro de 2012, em Munique, o Segundo Encontro de Experts para avaliar e discutir os maiores avanços e as atuais tendências da SGNC, cujas principais conclusões estão descritas, a seguir: “A SGNC é uma entidade clínica na qual os sintomas são desencadeados pela ingestão do glúten, na ausência de anticorpos celíacos específicos e da clássica atrofia vilositária do intestino delgado observada na DC, com condição variável do HLA e possível positividade da primeira geração de anticorpos antigliadina IgG (AGA) (56,4%). Por outro lado, a prevalência de IgA AGA nos pacientes com SGNC tem se revelado muito baixa (7,7%). É importante salientar que os marcadores sorológicos mais confiáveis (anticorpo antitransglutaminase e antiendomisio) para DC têm sempre se revelado negativos nos pacientes com SGNC” (2).

Vale ressaltar que este painel de experts concordou que a nomenclatura SGNC deve ser provisória e que muito provavelmente haverá um refinamento da mesma em breve futuro.

Histórico

Ellis e Linaker, em 1978, publicaram o caso de uma paciente que se queixava de diarreia e dor abdominal intermitente. A investigação laboratorial não mostrou anormalidades à biópsia do intestino delgado, mas apesar de não ter sido caracterizada a doença celíaca (DC), ela foi submetida a uma dieta isenta de glúten, a qual levou ao desaparecimento dos sintomas. Esse foi, ao que tudo indica, o primeiro caso cientificamente reconhecido de SGNC (3).

Seguindo-se a essa observação, Cooper e cols., na Suécia, em 1988, publicaram esta síndrome envolvendo 8 mulheres adultas, que sofriam de dor abdominal e diarreia crônica. As investigações laboratoriais excluíram DC, porém, ainda assim, elas foram submetidas a uma dieta isenta de glúten. As pacientes apresentaram uma melhora clínica dramática com o uso da dieta isenta de glúten, e ao serem desafiadas com glúten ocorreu retorno dos sintomas. Biópsias de jejuno nessas pacientes evidenciaram pequenas, porém significantes alterações na celularidade, que regrediram com a utilização da dieta isenta de glúten. Nenhuma outra alteração imunológica ou clínica que sugerisse DC foi encontrada (4).

Desde então, a SGNC permaneceu no esquecimento, e, somente foi “redescoberta” em 2010, por Sapone e cols. Estes autores caracterizaram-na pela presença de sintomas intestinais e extra intestinais relacionados com a ingestão de alimentos contendo glúten em indivíduos que não sofriam de DC ou AT. A partir deste novo relato da SGNC, rapidamente um número cada vez maior de artigos tem sido publicado por inúmeros grupos independentes, confirmando que a SGNC deve ser definitivamente incluída no espectro dos transtornos relacionados ao glúten. Entretanto, os mais diversos aspectos da epidemiologia, fisiopatologia, espectro clínico e tratamento da SGNC ainda permanecem obscuros. Os esclarecimentos destes aspectos até o momento não elucidados deverão ser alcançados através de investigações clínicas e laboratoriais utilizando metodologia científica reconhecidamente válida, através de estudos multicêntricos e prospectivos envolvendo a SGNC (5).


Prevalência

A prevalência da SGNC na população geral ainda é desconhecida, principalmente em decorrência dos elevados “autodiagnósticos” e da consequente utilização de dieta isenta de glúten, de forma indiscriminada, sem comprovação diagnóstica após a devida investigação clínica e laboratorial.

De qualquer maneira, a SGNC não parece ser uma enfermidade rara, pois um estudo realizado nos Estados Unidos, em 2009, por Digiacomo e cols. entrevistando aleatoriamente 7762 pessoas com idades a partir dos 6 anos revelou que 0,55% dos indivíduos haviam aderido à dieta isenta de glúten de forma espontânea. Vale ressaltar que esta investigação foi realizada em data anterior aos novos conhecimentos disponíveis sobre a SGNC (6).

Embora os fatores de risco para a SGNC ainda não estejam definitivamente identificados tudo indica que ela é mais comum em mulheres jovens ou de meia-idade.

A análise da epidemiologia da Síndrome do Intestino Irritável (SII) indiretamente estima a frequência da SGNC. No nordeste da Europa, a prevalência da SII na população adulta em geral é de 16-25%. Em uma série de pacientes com SII, a frequência de SGNC, em estudo duplo-cego, placebo-controlado foi de 28%.

Um amplo estudo realizado por Carroccio e cols., em 2012, revelou que 30% dos indivíduos com sintomas compatíveis da SII de acordo com os critérios de Roma II sofriam de sensibilidade ao trigo e/ou a múltiplos alimentos. Assim, se for levado em consideração este estudo, uma proporção consistente de pacientes com SII é afetada pela SGNC, o que faz crer que a prevalência desta síndrome na população geral parece ser maior que a da DC, que é cerca de 1%, na maioria dos países do mundo ocidental, inclusive no Brasil. Entretanto, a prevalência da SGNC na faixa etária pediátrica ainda é desconhecida (7).

Manifestações Clínicas

A SGNC caracteriza-se pela ocorrência de sintomas digestivos e extra digestivos relacionados à ingestão de alimentos contendo glúten, nas pessoas não afetadas por DC, nem tampouco por AT.A apresentação “clássica” da SGNC caracteriza-se por sintomas que usualmente aparecem logo após a ingestão de glúten, desaparecem com a retirada do glúten da dieta e reaparecem nas próximas horas ou poucos dias subsequentes, após um teste de provocação com glúten. A manifestação clínica típica da SGNC é uma combinação de sintomas similares aos observados na SII incluindo dor abdominal, flatulência, alterações do hábito intestinal (diarreia ou constipação), e manifestações sistêmicas tais como, confusão mental, cefaleia, cansaço, dores musculares e nas articulações, dermatite, depressão e anemia. Quando os pacientes são atendidos em uma clínica especializada, muitos deles espontaneamente relatam uma relação causal entre a ingestão de alimentos contendo glúten e o agravamento dos sintomas. Nas crianças, a SGNC manifesta-se tipicamente por meio de sintomas gastrointestinais, tais como, dor abdominal e diarreia crônica; manifestações extra intestinais parecem ser menos frequentes nas crianças, e quando elas surgem o sintoma mais comum tem sido cansaço. 

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