quarta-feira, 6 de junho de 2012

Você acha que está com depressão?




Depressão: A “falsa”epidemia ? 




Imagine você passar anos sabendo que você está com depressão, vendo a vida passar como se somente os outros fossem convidados para a “festa da vida”. Os remédios ajudaram no início do quadro, mas agora, mesmo tomando os remédios em altas doses, você se sente cada vez pior, cansado(a), sem ânimo de fazer nada. Daí descobre que a causa do seu problema era uma doença física que não tinha sido diagnosticada.
O diagnóstico de depressão está cada vez mais presente, é difícil o dia que não recebo no consultório pacientes com esse diagnóstico, a maioria tomando os antidepressivos chamados inibidores seletivos de recaptação de serotonina . O sofrimento desses pacientes é patente, e o diagnóstico foi feito somente através dos sintomas, sem uma investigação clínica mais profunda.
É como se estivéssemos em uma epidemia contemporânea, e o que é pior, os remédios até ajudam no início do tratamento, mas com o passar do tempo, muitos pacientes continuam deprimidos, apesar da medicação. Mas será que todos estão com depressão de origem puramente psíquica?
Vejamos alguns critérios diagnósticos da depressão, segundo o DSM-IV (O manual psiquiátrico utilizado para diagnosticar os problemas mentais): “Estado deprimido”, “Dificuldade de concentração”, “Insônia ou sonolência”, “Perda ou ganho significativo de peso” “Diminuição de energia, cansaço, fadiga”. O maior problema é que esses sintomas podem estar ligados a doenças físicas,  E isso significa que o tratamento dessas doenças pode fazer toda a diferença no paciente “deprimido”.
Existem três doenças muito prevalentes que podem levar a sintomas muito semelhantes a uma depressão de origem psíquica:
- Hipotireoidismo.
- Resistência à Insulina.
- Deficiência de Vitamina B12.
O Hipotireoidismo é uma deficiência do funcionamento da glândula tireóide, que mesmo quando as alterações glandulares são mínimas (hipotireoidismo subclínico), mais de 50% dos pacientes apresentam depressão (ROMALDINI, João Hamilton; SGARBI, José Augusto  and  FARAH, Chady Satt. Subclinical thyroid disease: subclinical hypothyroidism and hyperthyroidism. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2004, vol.48, n.1 [cited  2011-12-20], pp. 147-158 .http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302004000100016.). Felizmente a maioria dos médicos pedem exames da função tireoideana quando deparam-se com pacientes deprimidos, e essa condição é rapidamente diagnosticada, o que não acontece com as outras duas outras condições citas acima.
A resistência à insulina é outra das possíveis causas da depressão. Para entender a depressão nessa condição, vamos recordar o que acontece com o metabolismo dos carboidratos. Quando comemos os carboidratos, eles são digeridos em açúcares como a glicose. A glicose não pode ficar “sobrando” no sangue (precisa ir para as células ajudar na formação de energia, além de ser depositada nas  células do fígado ou da gordura). A insulina, fabricada no pâncreas, é a principal responsável pela mobilização da glicose. A secreção de insulina é bem complexa, em “ondas” (Seino S, Shibasaki T, Minami K. Dynamics of insulin secretion and the clinical implications for obesity and diabetes. J Clin Invest. 2011 Jun 1;121(6):2118-25 ), e o consumo exagerado de carboidratos faz com que  a insulina pare de funcionar, gerando a resistência à insulina, caracterizando a pré-diabetes (Roberts CK, Liu S. Effects of glycemic load on metabolic health and type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol. 2009 Jul 1;3(4):697-704 ). A resistência à insulina, junto com a obesidade e a hipertensão formam o que chamamos de “síndrome metabólica”,  uma das maiores causas de doenças como infarto do miocárdio (ataque do coração) e acidente vascular cerebral (derrame). Mas, como nesses casos a glicose não gera energia, isso também gera cansaço, fraqueza, desânimo, sintomas idênticos ao da depressão. Vários trabalhos científicos relatam os sintomas depressivos em pacientes com síndrome metabólica (Akbaraly TN, Ancelin ML, Jaussent I, Ritchie C, Barberger-Gateau P, Dufouil C, Kivimaki M, Berr C, Ritchie K. Metabolic syndrome and onset of depressive symptoms in the elderly: findings from the three-city study. Diabetes Care. 2011  Apr;34(4):904-9.; Koponen H, Jokelainen J, Keinänen-Kiukaanniemi S, Kumpusalo E, Vanhala M. Metabolic syndrome predisposes to depressive symptoms: a population-based 7-year  follow-up study. J Clin Psychiatry. 2008 Feb;69(2):178-82.; Kozumplik O, Uzun S. Metabolic syndrome in patients with depressive disorder–features of comorbidity. Psychiatr Danub. 2011 Mar;23(1):84-8.)  O diagnóstico da resistência à insulina não é difícil, basta investigar os níveis de glicose e insulina após ingestão de glicose (curva glicêmica e insulinêmica). A hemoglobina glicada acima de 5,7% também indica uma situação de pré-diabetes. (American Diabetes Association Guidelines, 2009 ). Portanto, antes de iniciar um tratamento com antidepressivo vale a pena investigar se o cansaço e o desânimo não são conseqüência de resistência à insulina, ou mesmo de uma hipoglicemia. Essa condição é extremamente comum e prevalente no nosso meio.
Portanto o hipotireoidismo e o pré-diabetes podem levar aos mesmos sintomas da depressão psíquica. E sem um diagnóstico correto, é possível que uma parte dos pacientes considerados portadores de depressão psíquica estejam com um problema clínico. E tem ainda um outro problema, muito comum, e se não diagnosticado pode levar a conseqüências graves: A deficiência de vitamina B12.
A vitamina B12 é produzida por bactérias e chega ao organismo humano através do consumo de carne de animais que entraram em contato com essas bactérias. A vitamina B12 é absorvida no intestino delgado com a ajuda de uma proteína do estômago conhecida como fator intrínseco e pelo ácido do estômago. Portanto os vegetarianos, aqueles que não tem o estômago (p. ex. cirurgia bariátrica) ou que utilizam remédios que inibem o ácido do estômago, além dos idosos cujo estômago pode estar com atrofia, são mais propensos a essa deficiência. Há algumas pessoas também que possuem deficiência na absorção da vitamina B12. Os sintomas vão desde fraqueza e desânimo até lesões cerebrais irreversíveis, com diminuição na capa de mielina das células do sistema nervoso. O ácido fólico, ou vitamina B9, também costuma estar diminuído nestes casos piorando ainda mais a situação.
O pior é que não é fácil diagnosticar a deficiência de vitamina B12, já que os níveis podem estar quase “normais”,  mas a vitamina celular está baixa. E aqui no Brasil não se dosa a holotranscobalamina, que é a vitamina B12 que funciona nas células. Portanto o que devemos fazer é dosar a vitamina B12 total (que pode estar falsamente normal), a homocisteína (que aumenta quando temos deficiência de vitamina B12 e ácido fólico) e o ácido metilmalônico, que aumenta na deficiência de B12. Mesmo em deficiências pequenas ou níveis normais mas na faixa inferior, aconselho suplementar a vitamina B12, devido aos riscos de não fazê-lo. E como muitas vezes a absorção está comprometida, a reposição deve ser feita com a vitamina B12 injetável ou, como prefiro, por via sublingual. Já vi pacientes  com deficiência de vitamina B12 que ficaram durante anos sendo tratados como depressivos e melhoraram rapidamente com a reposição. (Quadros EV. Advances in the understanding of cobalamin assimilation and metabolism. Br J Haematol. 2010 Jan;148(2):195-204.; Hanna S, Lachover L, Rajarethinam RP. Vitamin b(12) deficiency and depression  in the elderly: review and case report. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(5):269-70. Herrmann W, Obeid R. Causes and early diagnosis of vitamin B12 deficiency. Dtsch Arztebl Int. 2008 Oct;105(40):680-5; Carmel R. Biomarkers of cobalamin (vitamin B-12) status in the epidemiologic setting: a critical overview of context, applications, and performance characteristics of cobalamin, methylmalonic acid, and holotranscobalamin II. Am J Clin Nutr. 2011 Jul;94(1):348S-358S. )
Concluindo, a “epidemia” de depressão pode esconder vários outros problemas, muitos gerados pelo estilo de vida contemporâneo. A alimentação rica em carboidratos de alto índice glicêmico e baixa quantidade de nutrientes (conhecida como junk food), aliada ao abuso de medicamentos para diminuir a acidez do estômago,  estão ajudando a criar o que parece ser essa “epidemia”. E o tratamento desses pacientes com antidepressivos somente mascara o problema, adiando o tratamento da doença de base. A falta do tratamento adequado pode levar ao diabetes (e todas as suas conseqüências) ou lesões cerebrais irreversíveis.