O que realmente está por trás da "sensibilidade ao glúten"?



Kelly Servick
www.sciencemag.org

Tradução: Google | Adaptação: Raquel Benati


Os pacientes não estavam malucos - Knut Lundin tinha certeza disso. Mas a doença deles era um mistério. Eles estavam convencidos de que o glúten estava deixando-os doentes. No entanto, eles não tinham doença celíaca, uma reação autoimune ao emaranhado de proteínas no trigo, na cevada e no centeio. E eles também testaram negativo para uma alergia ao trigo. Eles ocupavam uma terra de ninguém na medicina.

Cerca de uma década atrás, gastroenterologistas como Lundin, da Universidade de Oslo, se depararam com mais e mais desses casos enigmáticos. "Eu trabalhei com doença celíaca e glúten por muitos anos", diz ele, "e então veio essa onda". Opções sem glúten começaram a aparecer nos cardápios dos restaurantes e nas prateleiras das mercearias. Em 2014, somente nos Estados Unidos, estima-se que 3 milhões de pessoas sem doença celíaca haviam descartado o glúten. Era fácil supor que as pessoas que diziam ser "sensíveis ao glúten" estavam ligadas a um modismo alimentar.

"Geralmente, a reação do gastroenterologista era dizer: 'Você não tem doença celíaca ou alergia ao trigo. Tchau!'", diz Armin Alaedini, imunologista da Universidade de Columbia. "Muitas pessoas pensaram que isso talvez estivesse ligado a alguma outra sensibilidade alimentar, ou fosse coisa da cabeça das pessoas".

Mas uma pequena comunidade de pesquisadores começou a procurar por uma ligação entre os componentes do trigo e os sintomas dos pacientes - geralmente dor abdominal, inchaço e diarreia, e às vezes dores de cabeça, fadiga, erupções cutâneas e dores articulares. O fato de que o trigo realmente pode adoecer pacientes não-celíacos é agora amplamente aceito.

Conforme os dados foram se acumulando, surgiram 2 campos diferentes de pesquisas: 
  • Alguns pesquisadores estão convencidos de que muitos pacientes tem uma reação imune ao glúten ou a outra substância no trigo - uma doença ainda nebulosa, às vezes chamada de sensibilidade ao glúten não-celíaca (SGNC).

  • Outros acreditam que a maioria dos pacientes está realmente reagindo a um excesso de carboidratos mal absorvidos presentes no trigo e em muitos outros alimentos. Esses carboidratos - chamados de FODMAPs, oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis - podem causar inchaço quando fermentam no intestino. Se os FODMAPs forem os principais culpados, milhares de pessoas podem estar em dietas sem glúten com o apoio de seus médicos e nutricionistas, mas sem uma boa razão.


Essas teorias concorrentes estiveram em exibição em uma sessão sobre sensibilidade ao trigo em um simpósio sobre doença celíaca realizado em Columbia, em março desse ano. Em conversas consecutivas, Lundin defendeu os FODMAPs e Alaedini defendeu ma reação imunológica. Mas em uma ironia que ressalta o quão confuso o campo se tornou, ambos os pesquisadores começaram suas buscas acreditando em algo completamente diferente.

Doenças relacionadas ao trigo conhecidas têm mecanismos e marcadores claros. Pessoas com doença celíaca são geneticamente predispostas a desenvolver uma resposta imune autodestrutiva quando um componente do glúten chamado gliadina penetra seu revestimento intestinal e libera células inflamatórias contra o tecido. Pessoas com alergia ao trigo respondem às proteínas do trigo produzindo uma classe de anticorpos chamada imunoglobulina E (IgE), que pode causar vômito, coceira e falta de ar. O enigma, tanto para os médicos quanto para os pesquisadores, são os pacientes que não têm os anticorpos reveladores e os danos visíveis em seus intestinos, mas sentem um alívio real quando cortam os alimentos que contém glúten.

Alguns médicos começaram a aprovar e até recomendar uma dieta sem glúten. "Em última análise, estamos aqui não para fazer ciência, mas para melhorar a qualidade de vida", diz Alessio Fasano, um gastroenterologista pediátrico do Hospital Geral de Massachusetts, em Boston, que estudou a SGNC e escreveu um livro sobre viver livre de glúten. "Se eu tiver que jogar ossos no chão e olhar a lua para fazer alguém se sentir melhor, mesmo que eu não entenda o que isso significa, eu farei isso."

Como muitos médicos, Lundin acredita que (dietas da moda e crenças alimentares à parte) alguns pacientes têm uma doença real relacionada ao trigo. Seu grupo ajudou a dissipar a noção de que a SGNC era puramente psicossomática. Eles pesquisaram pacientes por níveis incomuns de sofrimento psicológico que poderiam se expressar como sintomas físicos. Mas as pesquisas não mostraram diferenças entre esses pacientes e as pessoas com doença celíaca, relatou a equipe em 2012. Como Lundin disse: "Sabemos que eles não são loucos".

Ainda assim, os céticos temiam que o campo tivesse se apoderado do glúten com evidências instáveis ​​de que ele era o culpado. Afinal, ninguém come glúten isoladamente. "Se não soubéssemos sobre o papel específico do glúten na doença celíaca, nunca teríamos pensado que o glúten era responsável pela SGNC", diz Stefano Guandalini, um gastroenterologista pediátrico do Centro Médico da Universidade de Chicago, em Illinois. "Por que culpar o glúten?"

Os defensores da SGNC geralmente reconhecem que outros componentes do trigo podem contribuir para os sintomas. Em 2012, um grupo de proteínas do trigo, centeio e cevada, chamadas inibidores da amilase tripsina, surgiu como um infrator em potencial, por exemplo, depois de uma equipe liderada pelo bioquímico Detlef Schuppan da Universidade Johannes Gutenberg Mainz na Alemanha (então na Harvard Medical School em Boston). relatarem que essas proteínas podem provocar as células imunes.

Mas sem marcadores biológicos para identificar pessoas com SGNC, os pesquisadores confiaram em sintomas autorrelatados medidos através de um "desafio de glúten": os pacientes avaliam como se sentem antes e depois de cortar o glúten. Em seguida, os médicos reintroduzem o glúten ou um placebo - idealmente disfarçados em pílulas ou lanches indistinguíveis - para ver se os sintomas aparecem.

Alaedini recentemente atingiu um conjunto mais objetivo de possíveis marcadores biológicos - para sua própria surpresa. "Eu entrei completamente como um cético", diz ele. Ao longo de sua carreira, ele gravitou no sentido de estudar os transtornos do espectro, nos quais diversos sintomas ainda precisam ser unidos sob uma clara causa biológica - e onde a desinformação pública é abundante. Sua equipe publicou um estudo em 2013, por exemplo, que desmentiu a popular sugestão de que crianças com autismo tinham altas taxas de doença de Lyme. "Eu faço estudos onde há um vazio", diz ele.

Na SGNC, Alaedini viu outro distúrbio do espectro mal definido. Ele aceitou que pacientes sem doença celíaca poderiam, de alguma forma, ser sensíveis ao trigo, com base em vários estudos que mediram os sintomas após um desafio cego. Mas ele não estava convencido por estudos anteriores, alegando que os pacientes com SGNC eram mais propensos do que outras pessoas a ter certos anticorpos para gliadina. Muitos desses estudos não tinham um grupo de controle saudável, diz ele, e contavam com kits de anticorpos comerciais que davam leituras obscuras e inconsistentes.

Em 2012, ele contatou pesquisadores da Universidade de Bolonha, na Itália, para obter amostras de sangue de 80 pacientes que sua equipe havia identificado como sensíveis ao glúten com base em um desafio com glúten. Ele queria testar as amostras em busca de sinais de uma resposta imune única - um conjunto de moléculas de sinalização diferentes daquelas encontradas no sangue de voluntários saudáveis ​​e pacientes celíacos. Ele não estava otimista. "Eu pensei que se nós estivéssemos vendo algo, como com muitas condições de espectro onde olhei, veríamos pequenas diferenças."

Os resultados chocaram-no. Em comparação com pessoas saudáveis ​​e celíacas, esses pacientes apresentavam níveis significativamente mais altos de uma determinada classe de anticorpos contra o glúten, o que sugere uma resposta imune sistêmica de curta duração. Isso não significa que o próprio glúten esteja causando a doença, mas a descoberta sugeriu que a barreira do intestino desses pacientes pode estar com defeito, permitindo que o glúten parcialmente digerido saia do intestino e interaja com as células do sistema imunológico no sangue. Outros elementos - como bactérias que provocam a resposta imune - também podem estar escapando. Com certeza, a equipe encontrou níveis elevados de duas proteínas que indicam uma resposta inflamatória às bactérias. E quando 20 dos mesmos pacientes passaram 6 meses com uma dieta isenta de glúten, os seus níveis sanguíneos desses marcadores diminuíram.

Para Alaedini, surgiu o princípio de um mecanismo: algum componente de trigo ainda não identificado faz com que o revestimento intestinal se torne mais permeável. (Um desequilíbrio na microbiota do intestino pode ser um fator predisponente.) Os componentes de algumas bactérias parecem então passar despercebidos pelas células imunes no tecido intestinal subjacente e chegar à corrente sanguínea e ao fígado, provocando inflamação.

"Esta é uma condição real, e pode haver marcadores biológicos objetivos para ela", diz Alaedini. "Esse estudo mudou muitas mentes, incluindo a minha."

O estudo também impressionou Guandalini, há muito cético sobre o papel do glúten. Isso "abre o caminho para finalmente alcançar um marcador identificável para essa condição", diz ele.

Mas outros vêem a explicação da resposta imune como uma distração, uma pista falsa. Para eles, o principal vilão é o FODMAP. O termo, cunhado pelo gastroenterologista Peter Gibson na Monash University em Melbourne, na Austrália, e sua equipe, engloba uma miscelânea de alimentos comuns. Cebola e alho; legumes; leite e iogurte; e frutas, incluindo maçãs, cerejas e mangas são todos ricos em FODMAPs. O trigo também é: os carboidratos no trigo, chamados frutanos, podem representar até metade do consumo de FODMAP de uma pessoa, estimaram os nutricionistas do grupo de Gibson. A equipe descobriu que esses compostos fermentam no intestino podendo causar sintomas da síndrome do intestino irritável, como dor abdominal, inchaço e gases.

Gibson tem sido cético sobre os estudos que implicam o glúten em tais sintomas, argumentando que esses resultados são irremediavelmente obscurecidos pelo efeito nocebo, em que a mera expectativa de engolir o temido ingrediente agrava os sintomas. Sua equipe descobriu que a maioria dos pacientes não podia distinguir de forma confiável o glúten puro de um placebo em um teste cego. Ele acredita que muitas pessoas se sentem melhor depois de eliminar o trigo, não porque elas acalmaram alguma intricada reação imunológica, mas porque reduziram a ingestão de FODMAPs.

Lundin, que estava firmemente no campo de reação imunológica, não acreditava que os FODMAPs pudessem explicar todos os seus pacientes. "Eu queria mostrar que Peter estava errado", diz ele. Durante um período sabático de duas semanas no laboratório da Monash, ele criou alguns lanches de quinoa (barrinhas de cereal) destinados a disfarçar o sabor e a textura dos ingredientes. "Eu disse: 'Nós vamos pegar as barras de cereal e vamos fazer o estudo perfeito.'"

Sua equipe recrutou 59 pessoas em dietas sem glúten autoinstituídas e as randomizou para receber uma das três lanches indistinguíveis, contendo glúten isolado, FODMAP isolado (frutan), ou nenhum dos dois. Depois de comer um tipo de barra por uma semana, eles relataram algum sintoma. Então, eles esperavam que os sintomas fossem resolvidos e comiam outro tipo de barra até que eles testaram as três.

Antes de analisar as respostas dos pacientes, Lundin estava confiante de que o glúten causaria os piores sintomas. Mas quando o estudo foi suspenso, apenas os sintomas do FODMAP chegaram ao limite da importância estatística. Vinte e quatro dos 59 pacientes tiveram seus maiores escores de sintomas após uma semana das barras frutadas. Vinte e dois responderam mais ao placebo, e apenas 13 ao glúten, Lundin e seus colaboradores - que incluía Gibson - relataram em novembro passado na revista Gastroenterology. Lundin agora acredita que os FODMAPs explicam os sintomas na maioria dos pacientes que evitam o trigo. "Minha principal razão para fazer esse estudo foi descobrir um bom método para encontrar indivíduos sensíveis ao glúten", diz ele. "E não havia nenhum. E isso foi incrível."

Na reunião da Columbia, Alaedini e Lundin se enfrentaram em conversas consecutivas intituladas "It's the Wheat" e "It's FODMAPS". Cada um tem uma lista de críticas ao estudo do outro. Alaedini afirma que ao recrutar amplamente a partir da população sem glúten, em vez de encontrar pacientes que reagiram ao trigo em um desafio, Lundin provavelmente não conseguiu incluir pessoas com uma verdadeira sensibilidade ao trigo. Muito poucos dos pacientes de Lundin relataram sintomas fora do intestino, como erupção cutânea ou fadiga, que podem apontar para uma condição imunológica generalizada, diz Alaedini. E ele observa que o aumento nos sintomas dos pacientes em resposta aos lanches FODMAP foi apenas estatisticamente significante.

Lundin, enquanto isso, aponta que os pacientes no estudo de Alaedini não passaram por um desafio cego para verificar se os marcadores imunológicos que ele identificou realmente aumentaram em resposta ao trigo ou ao glúten. Os marcadores podem não ser específicos para pessoas com sensibilidade ao trigo, diz Lundin.

Apesar dos títulos contraditórios de suas conversas, os dois pesquisadores encontram muito em comum. Alaedini concorda que os FODMAPs explicam alguns dos fenômenos de evitação do trigo. E Lundin reconhece que uma pequena população pode realmente ter uma reação imune ao glúten ou a outro componente do trigo, embora ele não veja uma boa maneira de encontrá-los.

Após a reunião, Elena Verdù, gastroenterologista da Universidade McMaster, em Hamilton, no Canadá, ficou intrigada com a polarização do campo. "Eu não entendo porque existe essa necessidade de ser tão dogmático sobre 'é isso, não é isso'", diz ela.

Ela teme que a confusão científica crie ceticismo em relação às pessoas que evitam o glúten por razões médicas. Quando ela janta com pacientes celíacos, diz ela, os garçons às vezes atendem a pedidos de comida sem glúten com sorrisos e perguntas. Enquanto isso, as mensagens conflitantes podem mandar pacientes sem acompanhamento médico para o caminho de restringir alimentos. "Os pacientes estão retirando o glúten primeiro, depois a lactose e depois os FODMAPs - e então eles estão em uma dieta muito ruim", diz ela.

Mas Verdù acredita que uma pesquisa cuidadosa irá acabar com as crenças. Ela é presidente da Sociedade Norte-Americana para o Estudo da Doença Celíaca, que este ano concedeu sua primeira concessão para estudar a sensibilidade ao trigo não-celíaca. Ela está esperançosa de que a busca por biomarcadores como os que Alaedini propôs irá mostrar que dentro do monolito de evitar o glúten se escondem condições múltiplas e variadas. "Vai ser difícil", diz ela, "mas estamos nos aproximando".

http://dietasemgluten.blogspot.com.br/2018/05/o-que-realmente-esta-por-tras-da.html

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