Perfis de fator de risco para doenças cardiovasculares e resistência à insulina em crianças com doença celíaca em dieta isenta de glúten
World J Gastroenterol. 2013 Sep 14; 19(34): 5658–5664.
Lorenzo Norsa , Raanan Shamir , Noam Zevit , Elvira Verduci , Corina Hartman , Diana Ghisleni , Enrica Riva e Marcello Giovannini
Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati
RESUMO
OBJETIVO: Descrever os fatores de risco de doença cardiovascular (DCV) em uma
população de crianças com doença celíaca (DC) em uma dieta isenta de glúten
(DIG).
MÉTODOS: Este estudo multicêntrico transversal foi realizado no Centro
Médico Infantil Schneider de Israel (Petach Tiqva, Israel) e no Hospital San
Paolo (Milão, Itália). Registramos 114 crianças com doença celíaca em remissão
sorológica, que estavam em uma dieta isenta de glúten por pelo menos um ano. No
momento da inscrição, as medidas antropométricas, lipídios sanguíneos e glicose
foram avaliadas e comparadas com valores no momento do diagnóstico. A avaliação
do modelo de homeostase - a resistência à insulina estimada foi calculada como
uma medida de resistência à insulina.
RESULTADOS: Três ou mais fatores de risco DCV concomitantes [índice de massa
corporal, circunferência da cintura, colesterol LDL, triglicerídeos, pressão
arterial e resistência à insulina] foram identificados em 14% dos indivíduos
com DC em DIG. Os fatores de risco mais comuns de DCV foram triglicerídeos de
jejum elevados (34,8%), pressão arterial elevada (29,4%) e elevadas
concentrações de colesterol LDL calculado (24,1%). Em uma dieta isenta de
glúten, quatro crianças (3,5%) tinham resistência à insulina. A insulina em
jejum e HOMA-IR foram significativamente mais elevadas na coorte italiana em
comparação com a coorte israelense ( P <0,001). As crianças na DIG tiveram
uma prevalência aumentada de colesterol LDL limítrofe (24%) quando comparadas
aos valores (10%) no diagnóstico ( P = 0,090). Tendências para o aumento do
excesso de peso (de 8,8% para 11,5%) e obesidade.
CONCLUSÃO: Este relatório de resistência à insulina e fatores de risco de DCV
em crianças celíacas destaca a importância do rastreamento de DCV e a
necessidade de aconselhamento dietético direcionado à prevenção de DCV.
OBSERVAÇÃO: Em nosso estudo, demonstramos uma proporção relativamente alta de
crianças com doença celíaca (DC) que aderem a uma dieta isenta de glúten (DIG)
com um ou mais fatores de risco de doenças cardiovasculares (DCV). Além disso,
este é o primeiro relatório de resistência à insulina em doentes celíacos quer
em adultos ou crianças. Esses achados sugerem que o rastreamento de fatores de
risco de DCV em crianças celíacas, tanto no momento do diagnóstico quanto
durante o seguimento, é importante. Além disso, o aconselhamento nutricional ao
longo do tempo, visando obesidade e fatores de risco de DCV, além de monitorar
a adesão a uma DIG em crianças e adolescentes diagnosticados com DC, pode ser
justificada.
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(...)
DISCUSSÃO
Este estudo transversal é o primeiro a descrever o perfil dos fatores de
risco de doença cardiovascular em uma coorte de crianças com Doença Celíaca em
remissão sorológica, em uma dieta isenta de glúten. Além disso, este é o
primeiro relatório de resistência à insulina em crianças celíacas em uma dieta
isenta de glúten.
Menos de um terço de nossa coorte não apresentava nenhum fator de risco
de DCV, enquanto 14% apresentavam três ou mais fatores de risco. Esta
descoberta sugere que a triagem para DCV pode ser importante em pacientes
pediátricos com DC tanto no momento do diagnóstico como durante o seguimento.
Estudos têm demonstrado que um início mais precoce e maior número de fatores de
risco de DCV aumentam a chance de formação de placa ateromatosa.
O nosso estudo, que não incluiu um grupo de controle saudável, não
pretendia determinar se as crianças com DC tinham um risco mais elevado do que
a população em geral para o desenvolvimento de DCV. Outros estudos prospectivos
são necessários para avaliar se as mudanças no estilo de vida e ambiente são
responsáveis por um maior risco cardiovascular em pacientes celíacos em
comparação com a população normal. No entanto, embora este estudo seja limitado
pela falta de dados antes do início de uma dieta isenta de glúten, pode sugerir
que o seguimento clínico e dietético deve visar a adiposidade, perfil lipídico
e outros fatores de risco de DCV, além da prática comum de monitoramento
dietético da aderência a uma DIG.
A introdução de uma DIG em pacientes com DC aumenta a absorção
intestinal de macro e micronutrientes. Isso leva ao aumento de peso e altura em
crianças celíacas com má absorção (perda de peso, atraso no desenvolvimento,
baixo ganho de peso). Em nossa coorte, a maioria dos pacientes era de peso
normal no momento do diagnóstico e a porcentagem de pacientes com sobrepeso ou
obesidade era maior do que aqueles com baixo peso. Essa deriva na apresentação
clínica é concordante com relatos anteriores e pode ser atribuída a maior
conscientização e diagnóstico precoce. Alternativamente, pode ser explicado
pela mudança radical na dieta e estilo de vida nos países desenvolvidos nas
últimas décadas, em linha com a crescente prevalência de sobrepeso e obesidade
na população em geral. O aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade após a
introdução de uma DIG neste estudo, embora não significativo ( P = 0,10), pode
sugerir o potencial de uma DIG para aumentar o peso, mesmo em crianças
apresentando como normal ou excesso de peso no momento do diagnóstico de DC . A
influência de uma DIG sobre o IMC permanece obscura tanto em adultos como em
crianças. Em adultos, o debate baseia-se principalmente em duas teorias
discordantes. Dickey et al demonstraram maior ganho de peso em pacientes
já com sobrepeso no momento do diagnóstico de DC, após a introdução de uma DIG,
enquanto Cheng et al mostraram efeito positivo de uma DIG, demonstrando ganho
de peso em pacientes anteriormente com baixo peso e perda de peso naqueles
previamente acima do peso. Além disso, um estudo recente recrutando uma coorte
muito grande de pacientes adultos descobriu que a aderência rigorosa a DIG
poderia aumentar a prevalência de sobrepeso e obesidade em pacientes com DC.
Estudos contrastantes também têm aparecido recentemente na literatura
pediátrica. Valletta et al relataram um aumento na fração de crianças com
sobrepeso após a introdução de uma DIG, enquanto Brambilla et al demonstraram
um efeito benéfico da DIG sobre o IMC na maioria das crianças com DC. Reilly et
al encontraram um efeito benéfico da DIG sobre o IMC de crianças celíacas
com excesso de peso. Nossos dados, que demonstram que uma DIG aumenta a
prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças com DC, está de acordo com
estudos que relatam aumento de peso como um potencial efeito adverso da DIG.
Os dados referentes ao colesterol LDL após pelo menos um ano de DIG
sugerem um papel importante para o colesterol como um fator de risco de DCV em
nossa coorte. Neste estudo, o colesterol LDL foi o terceiro fator de risco de
DCV mais prevalente em crianças celíacas em uma DIG.
O aumento no colesterol total e HDL após a introdução da DIG em
comparação com níveis antes do início de uma DIG (disponível a partir de um
subconjunto de pacientes), é concordante com alguns estudos que teorizaram que
o desarranjo da absorção intestinal, a produção de quilomicron e o metabolismo
lipoprotéico podem justificar os níveis mais baixos de colesterol total e HDL
em DC não tratada, que pode voltar ao normal após o tratamento. Em contraste,
verificou-se que a taxa de concentrações de colesterol LDL limítrofe dobrou (de
9,6% para 23,1%) após a adesão a uma DIG.
Nossos dados parecem sugerir que embora o aumento da taxa de colesterol
LDL possa aumentar o risco cardiovascular, o aumento concomitante de HDL pode
ser cardioprotetor e, portanto, estudos futuros olhando para marcadores de
substituição da aterosclerose são necessários para determinar se uma DIG é
prejudicial a respeito disso.
Quatro crianças (3,5%) em DIG apresentaram resistência à insulina. Tanto
quanto sabemos, os únicos estudos relatando HOMA-IR em DC foram realizados em
pacientes com diabetes insulino-dependente concomitante diabetes mellitus
(IDDM) 1. Não se sabe se a resistência à insulina esteve presente no
diagnóstico de DC. Como tal, esta é a primeira descrição da presença de
resistência à insulina em crianças celíacas.
Devido à falta de níveis de insulina antes do diagnóstico de DC, não foi
possível avaliar se essa resistência à insulina está diretamente relacionada
com a introdução de uma DIG. Publicações anteriores relatam que os produtos sem
glúten disponíveis (por exemplo , pão sem glúten, massas, pizza, etc.) têm
índice glicêmico muito mais elevado do que os seus equivalentes contendo o
glúten e de que podem conduzir a um aumento da secreção de insulina. Nossos
achados, juntamente com a mudança anteriormente mencionada no padrão de
apresentação de DC, podem sugerir que a avaliação futura da glicemia em jejum e
insulina em crianças diagnosticadas com DC antes e durante a introdução de uma
DIG deve ser realizada. Isto é especialmente verdadeiro à luz do papel da
resistência à insulina como fator de risco de DCV, e uma condição predisponente
para o desenvolvimento de diabetes tipo 2. Os níveis significativamente mais
elevados de insulina em jejum e HOMA-IR na nossa coorte italiana podem ser
explicados por diferenças genéticas e dietéticas entre os dois grupos. Nossos
achados sugerem que, apesar da consideração clássica doa DC como uma condição
malabsortiva, distúrbios metabólicos, geralmente não atribuídos a esta
condição, devem ser ativamente procurados mesmo em pacientes que não são
obesos. Embora nossos dados possam sugerir resistência à insulina como uma nova
complicação da DC, uma palavra de cautela deve-se, pois este estudo foi
realizado em uma coorte de pacientes com DC e não há dados na literatura sobre
a prevalência de intolerância à glicose nos pacientes saudáveis, crianças e
adolescentes sem sobrepeso / obesidade. Os níveis significativamente mais
elevados de insulina em jejum e HOMA-IR na nossa coorte italiana podem ser
explicados por diferenças genéticas e dietéticas entre os dois grupos.
Este estudo tem uma série de limitações, tais como o número relativamente
pequeno de pacientes, o desenho transversal que não permitiu níveis pré-DIG de
todos os parâmetros medidos e a falta de história familiar para fatores de
risco de DCV que podem ter impatado mais em nossas descobertas. No entanto,
apesar dessas limitações, descrevemos pela primeira vez a presença de
resistência à insulina em DC pediátrica e abordamos especificamente outros
fatores de risco de DCV na população pediátrica de DC em DIG na remissão
sorológica.
Antes do início do estudo, a relação entre os fatores de risco DC e DCV
não estava clara e, portanto, o rastreamento dos perfis lipídico e glicêmico
não era rotineiramente realizado em pacientes com suspeita de DC. Além disso, a
semelhança na maioria dos achados entre pacientes de dois países diferentes,
sugere que esses achados não são nem geograficamente nem etnicamente
específicos. Estudos prospectivos são necessários para delinear o papel da DIG
no desenvolvimento de fatores de risco de DCV em crianças celíacas.
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